Contactgegevens kind/jongere

* Vereiste informatie

Persoonlijke gegevens kind/jongere

Contactgegevens

Zorggegevens:

Gezinssituatie: (n.v.t. voor jongeren > 18 jaar)

Invullen indien van toepassing. Graag met telefoonnummer en e-mailadres.

Behandeling:

Als er meerdere klachten zijn, noemt u dan aub de klacht die het meest op de voorgrond staat als eerste en dan de volgende en zo verder.
Indien van toepassing, geef aan bij wie of welke instelling, voor welke klachten en waarom de behandeling is gestopt.
Relevante gegevens over het gezin. Bijzondere gebeurtenissen in het gezin (bv. scheiding, werkeloosheid, ziekte, conflicten, etc.).
Relevante gegevens over het kind of de jongere, zoals school, vrije tijd, vriendschappen, gezondheid en persoonlijke kenmerken.
Relevante gegevens over het kind of de jongere, zoals school, vrije tijd, vriendschappen, gezondheid en persoonlijke kenmerken.
Bijvoorbeeld van school? Geef een beschrijving.
Zijn er nog andere zaken die belangrijk zijn om te vermelden en die hierboven niet genoemd zijn?